Disturbi del comportamento e ADHD

Si fa riferimento ad un disturbo del comportamento quando il disagio interno viene rivolto verso l’esterno. Vengono messe in atto condotte disfunzionali come il non rispetto elle regole, l’aggressività, l’impulsività, la sfida e condotte inappropriate alle richieste dell’ambiente.

Il disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (dall’acronimo inglese ADHD, Attention Deficit Hyperactivicity Disorder) è tra i disturbi più frequenti nell’età evolutiva, con dei tassi di prevalenza che oscillano tra il 3% e il 5%.

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disturbo del comportamento

Quando possiamo parlare di un disturbo del comportamento in un bambino o in un ragazzo?

Si fa riferimento ad un disturbo del comportamento quando il disagio interno viene rivolto verso l’esterno. Vengono messe in atto condotte disfunzionali come il non rispetto elle regole, l’aggressività, l’impulsività, la sfida e condotte inappropriate alle richieste dell’ambiente. I comportamenti problematici posso essere situazionali, cioè in età prescolare e scolare possono verificarsi di risposta alle situazioni o al normale processo di sviluppo del bambino. Tuttavia alcune volte possono rappresentare dei campanelli di allarme per l’insorgenza di disturbi del comportamento futuri.

Nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali DSM-5 (APA, 2013), si parla dei cosiddetti “Disturbi del comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta”. In particolare, si fa riferimento a:

Disturbo oppositivo-provocatorio

Il bambino con un disturbo oppositivo provocatorio (DOP) mette in atto comportamenti che compromettono in maniera significativa il proprio funzionamento in ambito familiare, scolastico e sociale.

Il bambino spesso litiga con adulti e coetanei, ha un rifiuto nel rispettare le regole, spesso ride se sgridato, accusa gli altri dei propri errori. Esibisce spesso livelli di rabbia persistente ed evolutivamente inappropriata e comportamenti provocatori e di oppositività. Il DOP può emergere anche a 7-8 anni d’età.

Quali sono i sintomi?

DSM 5: “Almeno 4 sintomi tra quelli presenti nelle seguenti 3 categorie, presenti da almeno 6 mesi:

Umore arrabbiato / irritabile:

  • spesso va in collera ,
  • spesso suscettibile o facilmente irritabile ,
  • è spesso arrabbiato o rancoroso.

Comportamento ostile / provocatorio:

  • spesso litiga con le figure autoritarie (bambini/adolescenti con gli adulti) ,
  • spesso sfida o rifiuta di seguire le richieste o le regole delle figure autoritarie,
  • spesso irrita deliberatamente gli altri,
  • spesso accusa gli altri per i suoi errori e per il suo comportamento.

Vendicatività:

  • è stato dispettoso e vendicativo almeno 2 volte negli ultimi 6 mesi”.

In cosa consiste il trattamento?

Per quanto riguarda il percorso terapeutico è importante prevedere un’attenta osservazione del bambino e dei colloqui con i genitori e con gli insegnanti  per formulare un quadro della situazione e diagnosticare eventualmente il disturbo oppositivo-provocatorio (DOP).

Solo dopo una valutazione diretta e indiretta si stabiliscono degli obiettivi terapeutici. Il lavoro terapeutico deve essere diretto sia al bambino, ai genitori e agli insegnanti.

Il trattamento consiste nel fornire strategie sia cognitive che comportamentali, che serviranno al bambino per gestire situazioni conflittuali e stressanti.

Il trattamento con i genitori e con gli insegnanti avrà l’obiettivo di individuare i fattori che mantengono il disturbo e fornire loro delle strategie comportamentali per gestire comportamenti problematici del bambino.

Disturbo della condotta

Il Disturbo della Condotta è un disturbo di natura comportamentale che consiste nel violare le regole imposte dalla società e i diritti degli altri. Tra le principali caratteristiche si ritrova la tendenza ad essere aggressivi e prepotenti, una certa crudeltà e un piacere nell’infliggere sofferenza fisica (anche nei confronti di animali). Questi bambini hanno difficoltà nel valutare le intenzioni altrui e attraverso l’aggressività fronteggiando le circostanze. Inoltre nei ragazzi con il disturbo della condotta si ritrovano anche bassi livelli di empatia.

Quali sono i sintomi?

DSM 5: “A. Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole sociali, in riferimento all’età, vengono violati. B. – Presenza di almeno 3 dei 15 criteri nei 12 mesi – Almeno 1 criterio negli ultimi 3 mesi”

Possono esserci: aggressioni a persone o animali, distruzione della proprietà, frode o furto, gravi violazioni delle regole.

L’anomalia del comportamento deve causare una compromissione clinicamente significativa nel funzionamento sociale, scolastico o lavorativo”.

In cosa consiste il trattamento?

La terapia lavora sulle situazione attivanti per il ragazzo e fornisce capacità di problem solving, abilità di coping (come fronteggiare le situazioni stressanti) e abilità di riconoscimento dei propri stati emotivi.

Disturbo esplosivo intermittente

Nel disturbo esplosivo intermittente l’aggressivitàè pericolosamente agita fuori dal controllo della persona. Tale aggressività è marcatamente eccessiva rispetto a quanto accaduto. Il disturbo è caratterizzato da ricorrenti comportamenti di aggressività esplosiva, verbale o fisica, verso persone o cose potenzialmente distruttiva e in grado di provocare grave danno.

Quali sono i sintomi?

DSM 5: “A. Ricorrenti comportamenti esplosivi che rappresentano un’incapacità nel controllo degli impulsi aggressivi come manifestato da:

  1. Aggressività (ad esempio temperamento “capriccioso”; “polemiche”, discussioni o risse) o aggressioni fisiche verso proprietà, animali, o altri individui, per almeno 2 volte a settimana, in media, per un periodo di 3 mesi. Le aggressioni fisiche non provocano danno o distruzione di proprietà e non provocano lesioni ad animali o altri individui.
  2. Tre comportamenti esplosivi includendo danno o distruzione di proprietà e/o assalto fisico contro animali o altri individui, si sono verificati negli ultimi 12 mesi.

B. Il grado di aggressività manifestato durante un episodio esplosivo è di gran lunga spropositato rispetto a qualsiasi provocazione o fattore psicosociale stressante precipitante

C. Le ricorrenti esplosioni aggressive non sono premeditate(sono impulsivi e provocate dalla rabbia) e non sono rivolte al raggiungimento di un obiettivo (soldi, potere, intimidazione)

D. Le ricorrenti esplosioni aggressive causano marcato stress nell’individuo o compromissioni nel funzionamento lavorativo e interpersonale, o sono associate a conseguenze finanziarie o legali E. ETA’: Il soggetto deve avere almeno 6 anni (o livello di sviluppo equivalente)”.

In cosa consiste il trattamento?

La terapia lavora sulle situazione attivanti per il bambino e fornisce capacità di problem solving, abilità di coping (come fronteggiare le situazioni stressanti) e abilità di riconoscimento dei propri stati emotivi.

Bibliografi:a American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author

ADHD

Il disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (dall’acronimo inglese ADHD, Attention Deficit Hyperactivicity Disorder) è tra i disturbi più frequenti nell’età evolutiva, con dei tassi di prevalenza che oscillano tra il 3% e il 5%. L’ADHD è un disturbo pervasivo che inizialmente comporta un insieme di difficoltà sul piano dei problemi primari (distraibilità, implusività, iperattività) successivamente le difficoltà si spostano sul piano relazionale e una conseguente difficoltà di adattamento sul piano sia scolastico sia extrascolastico. Molti bambini, oltre all’ADHD, presentano anche altre difficoltà che possono riguardare l’apprendimento, l’eccessiva aggressività, il mettersi in continuo contrasto con gli altri. È molto frequente la comorbidità che intercorre tra ADHD e DSA o con altri disturbi esternalizzati del comportamento (disturbo di condotta e disturbo oppositivo provocatorio), con disturbi depressivi e disturbi d’ansia. In Italia sono stati condotti degli studi epidemiologici che riportano una percentuale tra l’1,5% dei bambini in età scolare e il 7,1% a seconda del campione, degli strumenti e delle fonti di informazioni. Una percentuale variabile tra il 30% e il 50% potrà presentare i sintomi successivamente anche in età adulta.

Quali sono i sintomi?

L’ADHD si manifesta con una triade di sintomi che la caratterizzano: disattenzione, iperattività e impulsività.

Il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività viene incluso tra i disturbi neuroevolutivi per la sua specificità cognitivo-neuropsicologico.

Il DSM-5 distingue tra tre sottotipi di ADHD:

  • Sottotipo combinato: in cui sono presenti almeno 6 sintomi di inattenzione e 6 sintomi di iperattività;
  • Sottotipo prevalentemente inattento: sono presenti almeno 6 sintomi di inattenzione ma i criteri per l’iperattività non vengono soddisfatti;
  • Sottotipo prevalentemente iperattivo-impulsivo: sono presenti almeno 6 sintomi di iperattività-impulsività ma i criteri per l’inattenzione non vengono soddisfatti.

La disattenzione può manifestarsi in situazioni scolastiche o sociali. I bambini/ragazzi hanno difficoltà nel mantenere per lungo tempo l’attenzione per arrivare al raggiungimento dei compiti o attività di gioco. Spesso sembra che non abbiano capito quanto è stato appena detto loro o che non ascoltino. Passano frequentemente da un’attività all’altra. I bambini/ragazzi con ADHD hanno anche difficoltà nell’organizzare lo svolgimento delle loro attività. Il loro modo di lavorare è disorganizzato e spesso perdono il materiale necessario per svolgere i compiti o le altre attività. Inoltre, sono facilmente distratti da stimoli o da rumori esterni che li distolgono dai compiti che stanno eseguendo e sono sbadati nello svolgimento delle loro attività quotidiane. Il bambino con ADHD ha una buona capacità di comportamento eteroregolato (cioè quando viene guidato da altri è in grado di regolare il comportamento) mentre incontra difficoltà nel comportamento autoregolato.

L’iperattività fa si che i bambini muovano continuamente le mani o i piedi, non riescono a stare seduti quando le circostanze sociali lo richiedono e sono irrequieti quando si trovano seduti su una sedia. Corrono ovunque e hanno difficoltà a dedicarsi tranquillamente ad un gioco o ad un’attività anche durante il tempo libero.

L’impulsività si manifesta con un’eccessiva impazienza, difficoltà a controllare le proprie reazioni ed eccessiva velocità nel rispondere alle domande, prima ancora che queste siano state completate. E’ segno di impulsività anche la difficoltà ad aspettare il proprio turno e l’intromettersi inopportunamente tra le altre persone, quando stanno parlando tra di loro.

BOX DIAGNOSI: I CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DISTURBO D’ATTENZIONE E IPERATTIVITA’ (DSM-5, 2013) (1) sei (o più) dei seguenti sintomi di Disattenzione che persistano per almeno 6 mesi con un’intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo: Disattenzione (a) spesso fallisce nel prestare attenzione ai dettagli o compie errori di inattenzione nei compiti a scuola, nel lavoro o in altre attività; (b) spesso ha difficoltà nel sostenere l’attenzione nei compiti o in attività di gioco; (c) spesso sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente; (d) spesso non segue completamente le istruzioni e incontra difficoltà nel terminare i compiti di scuola, lavori domestici o mansioni nel lavoro (non dovute a comportamento oppositivo o a difficoltà di comprensione); (e) spesso ha difficoltà ad organizzare compiti o attività varie; (f) spesso evita, prova avversione o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale sostenuto (es. compiti a casa o a scuola); (g) spesso perde materiale necessario per compiti o altre attività (es. giocattoli, compiti assegnati, matite, libri, ecc.); (h) spesso è facilmente distratto da stimoli esterni; (i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane. (2) sei (o più) dei seguenti sintomi di Iperattività-Impulsività che persistono per almeno 6 mesi ad un grado che sia disadattivo e inappropriato secondo il livello di sviluppo: Iperattività (a) spesso muove le mani o i piedi o si agita nella seggiola; (b) spesso si alza in classe o in altre situazioni dove ci si aspetta che rimanga seduto; (c) spesso corre in giro o si arrampica eccessivamente in situazioni in cui non è appropriato (in adolescenti e adulti può essere limitato ad una sensazione soggettiva di irrequietezza); (d) spesso ha difficoltà a giocare o ad impegnarsi in attività tranquille in modo quieto; (e) è continuamente “in marcia” o agisce come se fosse “spinto da un motorino”; (f) spesso parla eccessivamente; Impulsività (g) spesso “spara” delle risposte prima che venga completata la domanda; (h) spesso ha difficoltà ad aspettare il proprio turno; (i) spesso interrompe o si comporta in modo invadente verso gli altri (es. irrompe nei giochi o nelle conversazioni degli altri).

Quando di manifesta?

I sintomi si rendono evidenti al momento dell’iscrizione alla scuola dell’infanzia o alla scuola secondaria, poiché i bambini manifestano una scarsa adattabilità alle regole sociali nei confronti degli altri compagni o degli insegnanti, unita ad un basso livello di attenzione, distraibilità e scarso controllo degli impulsi.

Un intervento multimodale

Il progetto riabilitativo per un bambino/ragazzo con ADHD deve tener conto della possibilità di pianificazione un trattamento che consideri la complessità del disturbo. Nel corso degli anni la clinica ha visto come modello dell’elezione l’intervento multimodale che vedere coinvolti il bambino/adolescente, i genitori e gli insegnanti; inoltre l’intervento multimodale combina interventi psicosociali con terapie mediche.

con il bambino: L’intervento cognitivo-comportamentale utile per il bambino/adolescente vede coinvolti i principali tre sintomi del disturbo: attenzione, impulsività e iperattività. L’intervento riabilitativo prevede incontri in cui i principali obiettivi sono: 1) sviluppare una migliore relazione interpersonale con genitori, fratelli, insegnanti e coetanei; 2) attenuare i comportamenti dirompenti ed inadeguati; 3) aumentare le capacità di apprendimento scolastico; 4) aumentare le autonomie e l’autostima; 5) migliorare l’accettabiltà sociale del disturbo.

Con i genitori: Ai genitori viene dedicato un lavoro che può essere svolto sia con le singole coppie genitoriali sia in gruppo (Parent Training) e ha lo scopo di aumentare la comprensione dei comportamenti del bambino/ragazzo, per fornire strategie per la loro gestione e modificazione, per permettere una migliore qualità di interazione all’interno della famiglia e con del contesto sociale.

Con gli insegnanti: Il lavoro svolto con gli insegnanti è di fondamentale importanza ed è un lavoro integrante ed essenziale nel percorso terapeutico di un bambino o adolescente con ADHD (Linee Guida SINPIA, 2003). Gli incontri sistematici che il clinico svolge con gli insegnanti hanno diversi obiettivi: informare sulle caratteristiche del disturbo, fornire strategie educative per migliorare il rapporto tra alunno con ADHD e insegnati e migliorare l’ambiente scolastico.